用药安全的重要性
1.药物警戒的重要作用
(1)药品上市前风险评估：“仙牛健骨颗粒”在Ⅲ期临床试验中发生严重不良反应
(2)药品上市后风险评估：“拜斯亭(西立伐他汀)”撤市事件
(3)发现药品使用环节的问题：“阿糖胞苷儿科事件”
(4)发现和规避假、劣药品流入市场：“亮菌甲素事件”
2.因果关系评价原则——评价结果
3.引起药源性疾病的因素----患者因素
年龄因素、性别因素、遗传因素、基础疾病因素、过敏反应、不良生活方式
4.引起药源性疾病的因素----药物因素
(1)松注射液用50%乙醇做溶剂，析出不易察觉的沉淀，引起不反应
(2)物制剂因素
A.药品赋形剂、溶剂、稳定剂或染色剂等因素
①胶囊中色素常可引起固定性药疹
②2006年我国发生的“亮菌甲素”事件是由于用二甘醇代替丙二醇造成的
B.药物副产物、分解产物所致的药源性疾病
①阿司匹林中的副产物，乙酰水杨酰水杨酸和乙酰水杨酸酐能引起哮喘、慢性荨麻疹等
C.污染物、异物所致的药源性疾病：
①血液制品引起的艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎
②输液中颗粒物引起的药源性疾病主要有肺部异物肉芽肿
(3)物的使用：大霉素的神经肌肉阻滞作用与其血药浓度有关，
5.常见药源性疾病
(1)药源性胃肠道疾病
①导致消化道溃疡及出血—非甾体抗炎药、呋塞米、利血平、吡喹酮、维生素D
②导致恶心呕吐——硫酸亚铁、抗酸药、丙戊酸钠、氨茶碱、抗肿瘤药(如氮芥、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等)
③导致肠蠕动减慢甚至肠麻痹——抗胆碱药(阿托品、东莨菪碱)、抗精神病药(氯丙嗪、氯氮平)、抗抑郁症(丙咪嗪、阿米替林)、抗组胺药
(2)药源性肝损害
①咪唑类抗真菌药：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑灰黄霉素也有肝衰竭的报道。
②抗结核药：异烟肼、对氨基水杨酸、利福平、吡嗪酰胺等。
③HMG-CoA还原酶抑制剂类药(他汀类血脂调节药：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等)
④血管紧张素Ⅱ受体阻断剂类：氯沙坦等。
⑤曲格列酮、比格列酮、罗格列酮(胰岛素增敏剂)
(3)药源性肾损害
磺胺药：磺胺甲基异恶唑、磺胺嘧啶等
氨基糖苷类：新霉素、庆大霉素、妥布霉素、链霉素等
抗病毒药物核苷类中的阿昔洛韦
非甾体抗炎药(还具有胃肠道损害作用)
血管收缩药(去甲肾上腺素、苯肾上腺素、甲氧胺等)
顺铂(目前应用最 广的金属类抗肿瘤药)
含马兜铃酸的中药(青木香、关木通、广防己、朱砂莲等
(4)药源性血液系统损害
再生障碍性贫血：氯霉素、非甾体抗炎药、抗肿瘤药、甲亢治疗药
溶血性贫血：磺胺类
粒细胞减少症：磺胺类、氯霉素、非甾体抗炎药
血小板减少症：抗肿瘤药
血小板减少性紫癜：利福平、阿苯达唑等
(5)药源性神经系统疾病
①锥体外系反应：氯丙嗪及衍生物、利血平、甲基多巴、左旋多巴、甲氧氯普胺
②癫痫发作：抗精神病(氯氮平等)、抗抑郁药(丙米嗪等)、抗心律失常药(利多卡因、美西律等)、抗菌药(异烟肼、两性霉素B等)、抗疟药(氯喹、乙胺嘧啶、奎宁)
③听神经障碍：氨基糖苷类、抗疟药(氯喹、奎宁)、水杨酸类、依他尼酸等。
(6)药源性高血压
麻醉药、阿片受体拮抗药、酒精及含酒精制剂、含咖啡因药物、钠注射液、非甾体抗炎药糖皮质激素、抗肿瘤药物
6.用药错误的分级
A级：客观环境或条件可能引发差错(差错隐患)
B级：发生差错但未发给患者，或已发给患者但未使用
C级：患者已使用，但未造成伤害
D级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害
E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施
F级：差错对患者的伤害可导致患者住院或延长住院时间
G级：差错导致患者永久性伤害
H级：差错导致患者生命垂危，需要应用维持生命的措施
I级：差错导致患者死亡
7.错误防范--交代正确用药方法
8.错误防范--交待用药注意事项
(1)用药期间不饮酒(或含酒精的饮料)
(2)可能引起眩晕、倦怠、嗜睡、视物不清等不良发应的药物，如卡马西平、苯妥英钠
(3)磺胺类、氟喹诺酮类药物服药后要多喝水
(4)可引起体位性低血压的药物如特拉唑嗪、多沙唑嗪等，服用后，不能突然坐起。
(5)使用吸入性糖皮质激素的患者，提示患者吸入药物后应漱口，并将漱口水吐出。
(6)提示患者服用铋制剂后舌苔、大便可呈灰褐色;服用利福平后尿液、泪液可呈橙红色;服用吲哚美辛可使粪便呈绿色;服用铁剂的患者大便会呈褐色;服用维生素B2小便呈黄色
9.妊娠妇女用药(妊娠期不同阶段胎儿的影响、药物妊娠毒性分级
(1)妊娠早期阶段胎儿的影响
①受精后半个月内几乎看不到药物的致畸作用②3周至3个月，可能产生致畸作用与器官功能上的异常而造成畸形③妊娠3—5周，最易致畸。如沙利度胺、雌孕激素、雄激素、叶酸拮抗剂、烷化剂
(2)药物妊娠毒性的分级：A、B、C、D、X级，致畸系数递增
A级药物：维生素A、维生素D、枸橼酸钾、氯化钾等
B级药物：青霉素、阿莫西林、阿昔洛韦、多黏菌素B、头孢呋辛、头孢克洛、头孢拉定、头孢曲松钠、红霉素、克林霉素、阿卡波糖、二甲双胍、门冬胰岛素，药对乙酰氨基酚、法莫替丁、雷尼替定、泮托拉唑等
C级药物：阿米卡星、氯霉素、咪康唑、万古霉素、去甲万古霉素、氧氟沙星、环丙沙星、;更昔洛韦、奥司他韦格列吡嗪、洛格列酮、吡格列酮、瑞格列奈、奥美拉唑、多潘立酮、氨氯地平、比索洛尔、美托洛尔等
D级药物：伏立康唑、妥布霉素、链霉素、甲咪唑、缬沙坦氨绿地平片、卡马西平降、卡托普利、比索洛尔、美托洛尔在妊娠中晚期使用等
X级药物：他汀类降脂药、激素类、沙利度胺、华法林、甲氨蝶呤、米索前列醇、前列腺素E1、碘甘油等
10.哺乳期妇女用药
(1)药物的乳汁分泌
脂溶性高的药物易进入乳汁中(如地西泮)
酸性的药物不易进入乳汁(酸性：青霉素G、磺胺)
碱性的药物容易进入乳汁(碱性：红霉素)
(2)常用药物对乳儿的影响
①抗菌药物
喹诺酮类对乳儿骨关节有潜在危害，不宜应用。
磺胺类尤其在新生儿黄疸时，可促使发生核黄疸。
氯霉素，可引起灰婴综合征，故哺乳期禁用。
②激素类药物： ③抗甲状腺药： ④抗高血压药：血管紧张素转化酶抑制剂⑤降糖类药：格列喹酮不宜应用。胰岛素对乳儿安全无害⑥抗肿瘤药：在治疗中妇女禁止哺乳
11.肝功能不全患者用药
(1)肝功能的评估方法：常用的指标有ALT、AST、ALP和BIL
(2)肝功能不全患者用药原则
明确诊断，合理选药
避免或减少使用对肝脏毒性大的药物
注意药物相互作用，特别应避免与肝毒性的药物合用
肝功能不全而肾功能正常的患者，可选用对肝毒性小，并且从肾脏排泄的药物
初始剂量宜小，必要时进行TDM，做到给药方案个体化
定期监测肝功能，及时调整治疗方案
(3)肝病患者慎用的常见药物
①代谢性肝损伤——抗癫痫药、三环类抗抑郁药、氯丙嗪、巴比妥类、甲基多巴、口服避孕药、抗甲状腺药、免疫抑制剂、抗菌药等
②急性实质性肝损伤——青霉素衍生物、抗癫痫药、三环类抗抑郁药、非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、异烟肼
③药物引起的脂肪肝——异烟肼、甲胺碟令
④慢性实质性肝损伤——对乙酰氨基酚(可致急、慢性实质性肝损伤)、甲基多巴(可致代谢性肝损伤和慢性实质性肝损伤)等
⑤药物引起的胆管病变——氟尿嘧啶
⑥药物引起的肝血管病变——口服避孕药等
⑦肝脏肿瘤——口服避孕药、雄激素和蛋白同化激素。
12.肾功能不全患者患者用药
(1)肾功能不全患者用药原则
明确诊断，合理选药
避免或减少使用肾毒性大的药物
注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用
肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道(肝肾)排泄的药物
根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，
必要时进行TDM，设计个体化给药
(2)肾病患者慎用的常见药物
①急性肾损害——氨基糖苷类、环孢素、多年菌素B、两性霉素B、克林霉素、噻嗪类
利尿剂、哌唑嗪、利福平
②肾结石——维生素D、丙磺舒、甲氨蝶呤、磺胺类、非甾体抗炎药
(3)肾功能不全者给药方案调整
①简易法——按肾功能试验结果估计肾功能损害程度调整剂量。肾功能轻度、中度和重
度损害时，抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的2/3——1/2，1/2——1/5，1/5——1/10。(评价肾功能，调整剂量：内生肌酐清除率>血肌酐>尿素氮)
②根据内生肌酐清除率调整用药方案——该法较准确③其他④个体化给药
13.驾驶员用药
(1)可引起驾驶员嗜睡的药物
抗感冒药组方有解热药、鼻黏膜血管收缩药或抗过敏药
抗过敏药可拮抗致敏物组胺
镇静催眠药
抗偏头痛药苯噻啶服后可有嗜睡和疲乏
质子泵抑制剂
(2)可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物
镇咳药右美沙芬;喷托维林(咳必清)
解热镇痛药双氯芬酸
抗病毒药金刚烷胺
抗血小板药双嘧达莫服后
(3)可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物
解热镇痛药布洛芬
东莨菪碱、阿托品
二氢麦角碱
硝酸甘油
抗癫痫药
(4)可使驾驶员出现定向力障碍的药物
镇痛药哌替啶注射后偶致定向力障碍、幻觉
抑酸药雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁
避孕药长期服用
(5)可导致驾驶员多尿或多汗的药物
利尿药阿米洛利及复方制剂
抗高血压药利血平氨苯蝶啶片、吲达帕胺服、哌唑嗪
14.驾驶员用药的防范措施
(1)开车前4h慎用，或服后6h再开车
(2)注意复方制剂中有无对驾驶能力有影响的成分
(3)对易产生嗜睡的药物，服用的最 佳时间为睡前半小时
(4)改用替代药
(5)千万不要饮酒或含酒精饮料
(6)注意药品的通用名和商品名，不要重复使用
